Bulletin à imprimer ou recopier :

Bulletin d’adhésion Socquettes Fan Club

« Fan Club des Socquettes Blanches »

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Code Postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _

Pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Date de naissance (facultatif) :_ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ _

e.mail (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Tel (facultatif) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Suite à votre demande d'adhésion, merci de retourner ce bulletin avec votre règlement à :

Gérard BABBUCCI

Esc B2

76 Bld Félix Faure

93300 AUBERVILLIERS

Prière d'adresser un chèque à l'ordre de Socquettes Fan Club :

Soit de 20 € pour être membre actif

Soit de 50 € pour être membre bienfaiteur

Un accusé de réception vous sera adressé par le secrétariat du Fan Club
en attendant votre carte officielle de membre.

__________________________________

Site Internet : www.socquettes-fanclub.com

e.mail : socquettesclub@orange.fr